開局前薬局様専用お申し込みフォーム 2022年1月25日 最終更新日時 : 2023年6月7日 アスクルAG 開局前薬局様専用お申し込みフォーム薬局用アカウントの発行&カタログ同時お申し込み 新規登録専用 1️⃣ 薬局情報のご入力 ※🏥薬局=ご登録情報 必須薬局名 必須開設者名(管理薬剤師) 郵便番号 必須薬局住所 ※番地詳細必須。開業地が未決の場合は受付不可 薬局住所(ビル名等) 推奨薬局電話 未開通OK★開通前でも薬局電話番号決定済みの場合は必ずご入力ください 薬局FAX 必須開局予定日 2️⃣ カタログ送付先ご入力 ※🏡開設準備室(開設者様自宅)へ送付 必須申込者氏名 郵便番号 必須住所 住所(マンション名等) 必須携帯電話 電話 FAX 必須メールアドレス コメント (任意) プライバシーポリシーに同意の上、上記の内容でよろしければ「✔チェックを入れて」送信してください。確認画面は表示されません。 <お申込みのご注意(受付対象外)> *ご入力内容に不備または当社審査により受付できない場合がございます。予めご了承ください。 *新規登録専用窓口の為、既にアスクル登録有(履歴含む)のお客様のカタログ請求はこちらでは受付できません。 *第三者様(業者様等)からの受付はいたしません。 *受付対象外施設:薬店・大手薬局チェーン *受付対象外エリア:離島