アスクル開院前クリニック様専用お申し込みフォーム 2022年1月25日 最終更新日時 : 2023年6月23日 アスクルAG アスクル開院前クリニック様専用お申し込みフォームクリニック用アカウント発行&カタログ同時お申込 新規アカウントご登録受付窓口(カタログのみ請求は非対応) 1️⃣ 診療所情報のご入力 ※🏥診療所=ご登録情報 必須診療所名 必須開設者名(院長) 郵便番号 必須診療所住所 ※番地詳細必須。開業地が未決の場合は受付不可 診療所住所(ビル名等) 推奨診療所電話 未開通OK【重要】電話番号決定済みの場合は必ずご入力ください 診療所FAX 必須開院予定日 2️⃣ カタログ送付先ご入力 ※🏡開設準備室(院長様自宅)へ送付 必須申込者氏名 郵便番号 必須住所 住所(マンション名等) 必須携帯電話 必須メールアドレス コメント (任意) ご入力内容にお間違いなければ、プライバシーポリシーに同意および下記ご注意をご確認の上、「✔チェックを入れて」送信してください。尚、確認画面は表示されません。 *ご入力内容はSSL暗号化にて保護されています <お申込みのご注意(受付対象外)> *ご入力内容に不備または当社審査により受付できない場合がございます。予めご了承ください。 *新規登録専用窓口の為、アスクル登録(履歴等)有のお客様のカタログ請求は当窓口では受付できません。 *第三者様(業者様等)からの受付はいたしません。(院長様ご家族等を除く)。 *受付対象外施設:公立病院・公立診療所等、施術所・治療院等 *受付対象外エリア:離島 *医療機器のご購入には診療所開設届出済の確認が必須です。医療機器掲載カタログは一定要件を満たした場合にて送付対象となります。(診療所電話番号必須)